11月30日,航天七三一醫(yī)院心血管內(nèi)科成功為一位94歲高齡的“急性ST段抬高型心肌梗死”患者實(shí)施了急診介入手術(shù),目前患者癥狀已消失,生命體征穩(wěn)定。

值得一提的是,十年前,這位患者就在美國(guó)做過冠脈造影,因?yàn)閲?yán)重三支病變被認(rèn)為介入風(fēng)險(xiǎn)高而選擇藥物保守治療。

命懸一線,背水一戰(zhàn)

【資料圖】

當(dāng)日,這位已經(jīng)94歲高齡的鮐背老人因“突發(fā)胸痛8小時(shí)”來到航天七三一醫(yī)院急診科。在完成第一份心電圖檢查后,急診科的值班大夫就緊張了起來。

“急性ST段抬高型心肌梗死”---這是一種最為緊急的心梗,隨時(shí)可能出現(xiàn)猝死。急診科大夫立刻啟動(dòng)胸痛綠色通道程序,呼叫心血管內(nèi)科。聶龍文副主任會(huì)診后,發(fā)現(xiàn)心電圖avR導(dǎo)聯(lián)抬高,廣泛前壁、下壁ST段顯著壓低,推測(cè)是左主干病變。這樣的病情,別說94歲高齡,就連年輕人左主干急診手術(shù)的死亡率都是50%?；颊呖赡苓^不了多久就會(huì)心源性休克,不得不插管上呼吸機(jī),IABP植入,全部是有創(chuàng)搶救。不僅僅是兇險(xiǎn)的病情,患者家屬交代的另一個(gè)信息,讓情況變得更加復(fù)雜:患者早在10年前就在美國(guó)做過冠脈造影,當(dāng)時(shí)醫(yī)生就說是嚴(yán)重三支病變,無法介入治療,一直采取藥物保守治療。

病情危急且復(fù)雜,必須謹(jǐn)慎處理,聶主任撥通了心血管內(nèi)科白靜主任的電話。白主任了解到,患者的血壓尚能維持在110-120mmHg左右,可以平臥,沒有出血性疾病和慢性腎功能不全。她認(rèn)為至少患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,沒有介入的禁忌癥,因此果斷決定,“咱們已經(jīng)沒有退路了,趕快簽字,準(zhǔn)備手術(shù)。”

造影的結(jié)果似乎已經(jīng)提前出現(xiàn)在各位術(shù)者腦子中:主干根部重度狹窄,累及前降支開口80%狹窄,LCX開口99%狹窄,伴有重度鈣化。真是命懸一線啊!這是典型的前三叉真分叉病變(Medina分型1,1,1),屬于介入手術(shù)的禁區(qū)。首選冠脈搭橋術(shù)治療。可是94歲擇期搭橋都不現(xiàn)實(shí),急診更難以實(shí)現(xiàn)。白靜主任親自上臺(tái),趙立坤、聶龍文、仇集三位主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師一起做助手,兩位護(hù)士在臺(tái)下已經(jīng)把電除顫儀充好電,打開了呼吸機(jī),隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。一場(chǎng)集合了心血管內(nèi)科最強(qiáng)“戰(zhàn)斗力”的生命守衛(wèi)戰(zhàn),打響了!

勇闖禁區(qū),隨機(jī)應(yīng)變

雖然病因和治療方案都非常明確,但整個(gè)手術(shù)并不簡(jiǎn)單,從左主干根部流經(jīng)的血液占整個(gè)心臟的75%,主干根部的狹窄猶如卡住了咽喉。隨后的兩大分支全部是命脈,開通一根就有可能因?yàn)榘邏K移位擠壓另一根。這就是前三叉病變被稱為介入手術(shù)禁區(qū)的原因。

第一關(guān),橈動(dòng)脈入路穿刺和指引導(dǎo)管到位順利,第一根導(dǎo)絲進(jìn)入前降支也順利,然而第二根導(dǎo)絲在進(jìn)入90%夾角且99%狹窄的回旋支時(shí)卻不那么容易了。1%的血流一旦因?yàn)閷?dǎo)絲造成血管夾層發(fā)生斷流,就有可能出現(xiàn)急性心衰。只能小心再小心的尋找通路。更換2根導(dǎo)絲后,再加微導(dǎo)管支撐后才闖過這關(guān),導(dǎo)絲到達(dá)了旋支遠(yuǎn)端。而就在此時(shí),患者出現(xiàn)了劇烈嘔吐,血壓從110迅速下降到70mmHg。白靜主任并沒有停止操作,她指揮臺(tái)下護(hù)士推注多巴胺升壓,她很清楚,血壓下降的原因就是導(dǎo)絲通過回旋支,使血流進(jìn)一步減少。一根細(xì)細(xì)的導(dǎo)絲很有可能是壓垮一匹駱駝的最后一根稻草。當(dāng)務(wù)之急就是用球囊迅速擴(kuò)張血管,恢復(fù)血流。但是,依然要穩(wěn)扎穩(wěn)打,球囊擴(kuò)張只能從最小的1.5mm開始,一個(gè)過不去,換另一個(gè),逐漸增加直徑。在使用了8個(gè)球囊后,堅(jiān)硬的鈣化病變才從一條縫隙慢慢被松解開。

接下來就是處理另一根前降支了。這根血管鈣化比較輕,只用一個(gè)球囊就擴(kuò)張開了。白靜主任反復(fù)推送球囊,確認(rèn)沒有阻力后,決定使用“2.5-16支架”。按以往經(jīng)驗(yàn),到了放置支架環(huán)節(jié),勝利已經(jīng)并不遙遠(yuǎn)。可是這一次,勝利卻姍姍來遲。球囊通過很順暢的血管,放置金屬支架時(shí)卻像換了一根血管似的,支架猶如走在石頭縫里,前行相當(dāng)困難。如果再加力前進(jìn),很有可能發(fā)生坎頓,造成支架進(jìn)不去也出不來的情況。此時(shí)手術(shù)團(tuán)隊(duì)果斷決定更改手術(shù)策略,雙支架術(shù)變單支架術(shù),“換成3.0-16mm支架!”該患者旋支直徑超過了前降支,因此也可以把回旋支做功能性主支處理。這是一次大膽的術(shù)中術(shù)式改變,根據(jù)的是豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。支架釋放過程也是非常謹(jǐn)慎的加壓,2……4……6……支架球囊兩端慢慢膨脹,支架中段卻始終塌陷,這個(gè)支架塌陷的部位就是病變最重的部分,如果鈣化病變遇到突然加大的壓力,很容易血管破裂,而加壓過大有可能造成球囊兩端直徑過大導(dǎo)致血管夾層,而中段依然狹窄的情況。這個(gè)時(shí)候,要求醫(yī)生心定手穩(wěn),加壓不疾不徐。終于,當(dāng)緩慢加壓到16個(gè)大氣壓時(shí),支架中段也膨脹起來。結(jié)果非常滿意,支架膨脹良好,前降支開口也沒有受到影響。造影顯示,前降支和回旋支全部TIMI 3級(jí)血流,手術(shù)成功!

12月4日,患者康復(fù)良好,即將出院?；颊吲畠簭拿绹?guó)打來電話對(duì)航天七三一醫(yī)院心血管內(nèi)科團(tuán)隊(duì)表達(dá)感謝,對(duì)祖國(guó)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展表示贊嘆!

高齡急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)往往難以預(yù)判,術(shù)中情況千變?nèi)f化,扎實(shí)的理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)才是我們救死扶傷的底氣,航天七三一醫(yī)院心血管內(nèi)科團(tuán)隊(duì)在危急時(shí)刻團(tuán)結(jié)一致,勇于擔(dān)當(dāng)風(fēng)險(xiǎn),盡最大努力保衛(wèi)生命,充分詮釋了醫(yī)者生命至上,敢為人先,攻堅(jiān)克難的精神。

關(guān)鍵詞： 心血管內(nèi)科 七三一醫(yī)院 命懸一線 可能出現(xiàn) 很有可能